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Le terapie cognitivo-comportamentali

Le terapie cognitivo-comportamentali

La terapia comportamentale

Le prime teorie comportamentali sono  nate con l’intento di rendere la psicologia una vera scienza. Si sosteneva infatti che la psicoanalisi e altri orientamenti di tipo analitico si basavano su modelli astratti del mondo interiore e su ipotesi non verificabili, cosicché  anche la  loro efficacia non poteva essere realmente messa alla prova. Pertanto l’oggetto di ricerca di tali nuove teorie  non era più l’inconscio, ma il comportamento, un elemento più facilmente osservabile, descrivibile e misurabile.

La visione del lavoro clinico di Skinner partiva dall’idea che:

  • ogni comportamento è una forma di apprendimento realizzato grazie a un rinforzo, cioè una qualche forma di ricompensa che si ottiene attuandolo;
  • anche i comportamenti disfunzionali e patologici sono stati appresi e si mantengono grazie a una serie di rinforzi che li sostengono;
  • Ogni comportamento appreso può essere modificato o sostituito da nuovi comportamenti grazie alla presenza di nuovi e diversi rinforzi. 

Le tecniche di base usate dal terapeuta comportamentale sono:

  • guidare all’esplorazione dei meccanismi che consolidano il comportamento disfunzionale che si vuole modificare con un’ analisi funzionale per poter poi intervenire modificando tali rinforzi
  • aiutare a superare la tendenza a sottrarsi alle situazioni temute tramite l’esposizione alle stesse, cioè il paziente affronta volontariamente e sistematicamente tali situazioni dosando la durata e l’intensità dell’esperienza  in modo progressivo

Ad esempio, se una persona ha sviluppato una forte paura dei luoghi affollati, l’analisi funzionale potrebbe mostrare come il rinforzo attuale del suo comportamento di evitamento  è il sollievo che prova quando decide di non andarci.

Si passa poi alla fase dell’esposizione decidendo di recarsi per scelta in uno dei luoghi affollati considerati meno stressanti e di sostarvi per un tempo giudicato tollerabile. La persona stessa valuterà il livello di stress. La volta successiva potrebbe sostare un po’ più a lungo e in seguito potrebbe allargare l’esperienza ad altri luoghi considerati più problematici. Si avrà così una progressiva desensibilizzazione al comportamento di evitamento che si sviluppa come reazione alla paura.

Ben presto questo approccio, basato su un modello alquanto semplificato dell’esperienza umana, mostrò dei limiti evidenti, in quanto non riusciva a render conto di vari altri aspetti comunque implicati in ogni scelta e comportamento dell’individuo. Ad esempio, per poter attuare la stessa analisi funzionale è necessario coinvolgere importanti aspetti cognitivi se si vuole persuadere la persona ad affrontare l’esposizione.

La terapia cognitiva

Fu così che i teorici della terapia cognitiva proposero una nuova interpretazione del comportamento, sostenendo che il mondo cognitivo dell’individuo sta alla base della sua interpretazione della realtà e che tale interpretazione, a sua volta, influisce sulle sue emozioni e i suoi comportamenti.

Secondo il modello cognitivo classico della seconda metà degli anni ’80 (Ellis, Beck), alla base dei disturbi psicologici sta  un insieme di schemi cognitivi erronei che regolano l’elaborazione dell’informazione in modo inadeguato. Tali modelli appresi si esprimono attraverso pensieri automatici e l’immaginazione cosciente.

Nella terapia cognitiva standard (TCS) il paziente è incoraggiato a tenere un atteggiamento introspettivo per individuare i suoi schemi patogeni. Questi si esprimono tramite un insieme di pensieri, convinzioni e credenze che saranno sottoposti ad analisi logica e verifica empirica durante la terapia. Il ruolo del terapeuta è quello di un supervisore e facilitatore del processo di insight.

Anche la psicoanalisi presuppone che il malessere deriva da una distorsione della lettura della realtà ad opera di pregiudizi cognitivi o interpretazioni disfunzionali di cui si può non essere consci, pertanto in entrambe le teorizzazioni, il cambiamento non può prescindere da un tipo di intervento che agisca in profondità operando a livello delle convinzioni che alterano la percezione della realtà.

Nella psicoanalisi tuttavia il cambiamento scaturisce dall’ interpretazione dei modelli inconsci del paziente da parte del terapeuta nell’ambito della relazione di transfert, invece nel modello cognitivo esso si realizza aiutando la persona a diventare consapevole delle sue convinzioni erronee grazie ad una sistematica analisi dei suoi pensieri e di ciò che essi presuppongono a livello implicito.

Ad esempio, il terapeuta cognitivista aiuta il paziente che ha paura dei luoghi affollati ad esplorare i pensieri che emergono quando vi si avvicina, quali il timore di essere travolti e schiacciati senza trovare vie d’uscita, la paura di sentirsi male o di perdere il controllo trovandosi in balia di estranei disinteressati e indifferenti, e le sottostanti convinzioni profonde quali l’idea di essere inermi, fragili, inadeguati o indegni di amore e di attenzione.

L’intervento terapeutico continua poi attuando la cosiddetta ristrutturazione cognitiva cioè il processo che realizza il cambiamento delle convinzioni disfunzionali o arbitrarie.

La terapia cognitivo-comportamentale

Quando il comportamentismo include nel suo schema di riferimento teorico anche gli aspetti cognitivi prima ignorati si sviluppa un nuovo modello definito terapia cognitivo comportamentale, l’approccio più studiato negli ultimi 30 anni e che ha ottenuto grande consenso nella comunità scientifica per i suoi evidenti risultati nella cura di svariati disturbi psicologici. Ciò non significa che altri approcci non possano essere ugualmente validi, semplicemente ci sono state meno ricerche per verificare la loro efficacia.

Nel tempo anche la terapia cognitivo-comportamentale si è evoluta in nuove direzioni sotto la spinta di interrogativi ai quali non sembrava in grado di dare una risposta soddisfacente. 

Per esempio come si possono spiegare sintomi che non risultano chiaramente correlati con esperienze di rinforzo? Perché la persona a un certo punto ha sviluppato la paura dei luoghi affollati quando prima non li temeva affatto e neppure ricorda di aver avuto in passato brutte esperienze in uno di tali luoghi?

O ancora, perché non sempre la ristrutturazione cognitiva riesce ad eliminare i sintomi?  Così perché la persona che ha paura dei luoghi affollati continua ad evitarli anche dopo aver compreso le convinzioni distorte che alimentano la sua paura?  In altri termini tale individuo può comprendere a livello cognitivo che la sua valutazione del pericolo è distorta e spesso non obiettiva, ma la comprensione razionale non riesce ad annullare il significato emotivo del trovarsi in quella situazione.

Nel tentativo di rispondere a tali interrogativi  si sono sviluppate le teorizzazioni dei post cognitivisti, tra cui una figura di spicco è Guidano.

Nella TCS il concetto di “schemi disfunzionali” sembra presupporre che le interpretazioni del significato degli eventi nell’ individuo sano siano guidate da una razionalità oggettiva, mentre nella persona con disturbi psicologici gli schemi sarebbero “malati”.

Guidano invece considera  il funzionamento della psiche come l’attivazione di particolari insiemi di schemi cognitivo-emotivi ricorrenti che si formano grazie alle esperienze relazionali vissute a partire dalla nascita. Essi guidano le interpretazioni dell’ esperienza interna e interpersonale di ogni essere umano, sano o disturbato che sia.

La patologia riguarda l’uso sbagliato che si fa degli schemi, e non gli schemi in sé. Nell’individuo sano gli schemi sono usati in modo flessibile, articolato, integrato e legato alle varie fasi del ciclo evolutivo, mentre in caso di disturbi psicologici l’uso degli schemi  è rigido e poco flessibile. Nella nevrosi i vari schemi sono ancora sufficientemente integrati, ma in modo poco articolato, mentre nella psicosi si riscontra una scarsa capacità di astrazione e integrazione e bassi livelli di concretezza.

Nel setting della psicoterapia concepito da Guidano l’intervento mira  a modificare il significato che hanno per la persona i suoi processi cognitivi espliciti. Il terapeuta  stimola il paziente all’osservazione di se stesso e alla riflessione sulle sue esperienze affettive e relazionali fondamentali, in modo da riorganizzare la sua esperienza soggettiva delle situazioni vissute.

Gli ultimi sviluppi teorici di questo approccio sono infine rappresentati dalle terapie cognitivo-comportamentali di terza generazione che includono modelli quali l’Acceptance and Commitment Therapy (ACT), la Dialectical Behavior Therapy, il protocollo Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) la Schema Therapy e altri.

Hanno in comune una maggiore attenzione agli aspetti emotivi che influenzano pesantemente il comportamento a dispetto della sola consapevolezza razionale. Essi pertanto utilizzano tecniche dette di “defusione” allo scopo di ridurre l’impatto delle emozioni quando la persona si identifica con i significati creati dalla sua mente e ne è fortemente coinvolta.

In tali approcci trova spazio la pratica della mindfulness che sviluppa la capacità di essere pienamente consapevoli di pensieri, sensazioni ed emozioni nel qui e ora osservandoli senza identificarsi con essi. In pratica, con la mindfulness si realizza una sorta di esposizione interocettiva.

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